Что надо знать о гастроэзофагельной рефлюксной болезни

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся регулярным или повторным забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального  содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

ГЭРБ сопровождается ухудшением качества жизни людей и развитием осложнений (пищевод Баретта — аденокарцинома) и внепищеводных проявлений болезни.

Распространенность ГЭРБ до 40%, в России по данным многоцентрового исследования «Эпидемиология ГЭРБ в России» — 23.6% по основному диагностическому принципу изжога 1 раз в неделю и чаще в течение 12 месяцев.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Патогенетические особенности

1. Снижение функции антирефлюксного барьера:

• снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере,
• полная или частичная анатомическая несостоятельность сфинктера при грыже пищеводного отверстия диафрагмы ( скользящая или фиксированная грыжа),
• увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления сфинктера,
• снижение тонуса и перистальтики пищевода.

2. Снижение клиренса пищевода:

• химического — вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи,
• объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса грудного отдела пищевода, обеспечивающего освобождение пищевода от рефлюктата.

3. Повреждающее действие соляной кислоты, пепсина и желчных кислот.
4. Снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода противостоять агрессивным факторам.
5. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки (наблюдается у каждого второго пациента с ГЭРБ).

Таким образом, с патофизиологической точке зрения Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь является заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта, что может наблюдаться при различных состояниях таких как:

• повышение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, неудобная поза, беременность),
• курение,
• прием лекарственных препаратов (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, эуфиллина, седативные средства, антидепрессанты, холинолитики, глюкокортикостероиды),
• факторы питания: пищевые продукты, содержащие кофеин – кофе, чай, кока-кола, энергетические напитки, а также повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, специй, соков, обильная и быстрая еда, которые повышают внутрижелудочное давление и аэрофагию,
• стрессовые ситуации, повышающие агрессивные свойства желудочного сока и снижающие резистентность слизистой оболочки пищевода и желудка.

Такое разнообразие патогенетических факторов ГЭРБ делает необходимым рассмотрение комплексного комбинированного лечения индивидуального лечения пациентов с ГЭРБ с учетом наиболее значимых патогенетических факторов.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Клинические симптомы

1. изжога или горечь во рту
2. отрыжка воздухом и/или съеденной пищей
3. забросы (регургитация) содержимого желудка в пищевод
4. распирание и переполнение желудка
5. быстрое насыщение пищей
6. «вздутие» и боль в верхней половине живота после еды
7. боли в горле, жжение языка, нарушение вкусовых ощущений
8. боли за грудиной
9. хронический кашель
10. приступы удушья по ночам
11. охриплость голоса

Изжога

В 2007 году на съезде гастроэнтерологов дано национальное определение изжоги. «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой» , распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии (в верхней половине живота), возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или табакокурении»

Отрыжка

Отрыжка — ведущий симптом ГЭРБ и встречается у 52% больных, возникает часто после еды или утром при вставании, после употребления газированных напитков, отрыжка воздухом, иногда возникает отрыжка жидкостью, появляется привкус съеденной пищей или пена вследствие повышенного слюноотделения. Это редкий, но очень характерный для ГЭРБ симптом.

Регургитация

Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки. Возникает чаще после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа.

Срыгивания пищи

При физическом напряжении и положении тела, способствующих регургитации.

Дисфагия

Дисфагия представляет собой затруднение глотания и встречается у 19% пациентов с ГЭРБ. Причиной дисфагии являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто возникает только при проглатывании твердой пищи (хлеб, мясо). Нарушения глотания возникают при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Появление стойкой дисфагии и одновременно уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода. При нарушении глотания слюны и жидкой пищи требуется тщательное обследование с онкологической настороженностью.

Боль

При ГЭРБ боль отмечается в эпигастральной области под мечевидным отростком вскоре после еды и при наклонах. Часты боли загрудинные, связанные эзофагоспазмом или рефлюкс-эзофагитом. Иногда пациенты описывают этот симптом как «жжение сердца»

Это обозначение изжоги по-английски — heartburn возникло из-за типичной ошибки, иногда случающейся при диагностике и обозначает изжогу и боли в нижней части груди.

Однажды ко мне на прием попала пациентка, которая долгое время наблюдалась у кардиолога. Ни валидол, ни капли Вотчала, ни даже современные лекарства не помогали. Женщину мучили боли за грудиной без иррадиации, которые носили жгучий характер, связаны были с приемом пищи и перееданием, при изменении положения тела (наклоны, горизонтальное положение) уменьшались после приема ощелачивающих или обволакивающих средств, а электрокардиограмма между тем никаких изменений не фиксировала. Бедняжка, начитавшись П.Брэгга, пыталась применять сокотерапию, пила соки натощак, а чувствовала себя все хуже, ну, едва «не умирала от инфаркта». Наконец, кардиолог однажды поинтересовался, не бывает ли у нее изжоги, и, услышав «да», направил к гастроэнтерологу. У пациентки оказалась эрозия пищевода, гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (эзофагит), псевдокардиальные проявления.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения при ГЭРБ встречаются редко, при эндоскопическом исследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта только 2-6% случаев причиной возникновения кровотечения является эрозивно-язвенный эзофагит.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Кардиальные проявления рефлекторного характера при ГЭРБ могут проявляться экстрасистолией, более тяжелым течением ишемической болезни сердца с изменениями на электрокардиограмме.

Легочные проявления в виде хронического кашля, иногда приступов удушья в ночное время, охриплость голоса. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90 % больных бронхиальной астмой, предрасполагая к более тяжелому течению, «ночной астме». Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: рефлекторный механизм, микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обуславливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Отоларингологические проявления: боли в горле, жжение языка, нарушения вкусовых ощущений.

Стоматологические проявления: кариес зубов, парадонтоз.

Абдоминальные проявления – распирание и переполнение желудка, преждевременное (быстрое) насыщение, «вздутие» и боль в верхней половине живота после еды.

При внепищевых проявлениях ГЭРБ показано клиническое наблюдение. Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ проводится комплексно, в ходе клинико-лабораторного обследования. Кроме того, используется медикаментозный тест – назначение препаратов группы ингибиторов протонной помпы, действие которых основано на способности препаратов купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 часов.

Диагностика ГЭРБ

1. Анализ клинической картины заболевания.
2. Опросник для пациента.
3. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (выявляет анатомические нарушения – ГПОД, забросы бариевой взвеси в пищевод или затекание ее в положении лежа, незначительные стриктуры пищевода).
4. Эндоскопическое исследование – оценка степени тяжести воспаления в пищеводе по международным критериям (Savary-miller):

Степени:
0. нормальная слизистая оболочка пищевода( у 50% пациентов с желудочно-пищевым рефлюксом).
1. единичные эрозии или экссудативные изменения, занимающие только одну продольную складку.
2. сливающиеся или не сливающиеся множественные нециркулярные эрозии или экссудативные изменения, занимающие более одной продольной складки.
3. циркулярные эрозивные или экссудативные изменения.
4. хронические изменения: язвы, стриктуры или укорочение пищевода, изолированное или связанное с изменениями 1, 2, 3 степенями.
5. островковое, пальцевидное или периферическое расположение эпителия Баретта, изолированное или связанное с изменениями 1-4 степенями (слайды неэрозированной ГЭРБ, пищевод Баретта, стриктура пищевода, аденокарцинома). Биопсия слизистой пищевода.

5. рН-метрическое исследование пищевода и желудка – наиболее информативный метод исследования секреторной функции желудка и рН в пищеводе (более 4.0).
6. Гастропанель – современный тест, позволяющий по анализу крови на пепсиноген 1 представить состояние кислотообразующей функции желудка и определить наличие у пациента кислотного или щелочного заброса содержимого желудка в пищевод, а, следовательно, определить правильно медикаментозную терапию.
7. Манометрия пищевода – давление нижнего пищеводного сфинктера и двигательную функцию пищевода.
8. Тест Бернстайна – тест кислотной перфузии, который устанавливает связь имеющихся клинических симптомов с повышенной чувствительностью слизистой пищевода к кислоте. Он заключается в поочередном введении стерильной воды и 0.1 н. раствора соляной кислоты в дистальный отдел пищевода, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики, это полезно в диагностике эндоскопически негативной ГЭРБ.
9. Омепразоловый тест (1992г.) – назначение омепразола больным с рефлюксными симптомами на 7-10 дней, после положительного результата обычно рекомендуется продолжительность лечения ИПП в стандартных дозах до 4-8 недель.

Пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ (хронический кашель) рекомендуется эмпирическая терапия не менее 2-3 месяцев, у пациентов с некардиальными болями в грудной клетке (в популяции составляют 23-33%) для дифференциальной диагностики ГЭРБ и кардиального генеза болей назначается ИПП на 2 недели, для пациентов с ларингеальными симптомами 3-4 недели. Ответ на терапию ИПП и улучшение самочувствия является наиболее важным клиническим результатом. Исчезновение жалоб пациента на фоне теста с ИПП делает диагноз ГЭРБ весьма вероятным и определяет дальнейшую стратегию лечения данной патологии в плане эффективности кислотосупрессии.

Использование теста с ИПП (эмпирической терапии) позволяет верифицировать связь между ГЭРБ и внепищеводными проявлениями заболеваний.

Прием ИПП уменьшает дуоденогастральный рефлюкс и его цитотоксические эффекты за счет уменьшения размеров желудочного озерка натощак, что подтверждается уменьшением расстояния между стенками желудка натощак при проведении УЗИ желудка на фоне терапии ИПП и таким образом уменьшается частота и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса, что верифицируется по уменьшению содержания билирубина в рефлюксате пищевода Агрессивный потенциал желчных кислот и других компонентов желчи реализуются в условиях наличия кислоты. Следовательно, ИПП минимизируют повреждающие эффекты рефлюкса.

ИПП или эндоскопия

40-60 %пациентов с симптомами рефлюкса не имеют макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода.

Чувствительность эндоскопического исследования в постановке диагноза ГЭРБ – около 50%.

«Эндоскопия раз в жизни» при ГЭРБ была предложена с целью улучшения пищевода Баретта.

Трансформация неэрозивная ГЭРБ — эрозивная ГЭРПБ — пищевод Баретта — аденокарцинома подвергается сомнению. Британское исследование более 12 тыс. пациентов сроком 25 лет, показало, что только у 4,4% пациентов неэрозированная рефлюксная болезнь перешла в эрозивную форму.

В 2011 году при 7-летнем исследовании более 8 тысяч пациентов с цилиндрической метаплазией пищевода (из них 46% с пищеводом Баретта), продемонстрировано, что риск развития аденокарциномы не отличается в группах больных с различной длительностью ГЭРБ: 1-6 лет, 6-11 лет или более 11 лет.

Согласно результатам исследования в 2011 году у мужчин 35 лет, страдающих ГЭРБ, частота аденокарциномы пищевода составляет 1:100000 (для сравнения: колоректальный рак в этой группе был в 6,9 раза выше).

Риск развития аденокарциномы пищевода у женщин 60 лет, страдающих ГЭРБ, не превышал показателей риска развития рака грудной железы у мужчин (3,9:100 000).

Наличие пищевода Баррета остается фактором риска развития аденокарциномы, однако абсолютный ежегодный риск составляет 0.12%, что значительно ниже, чем ранее принятый 0,5%. По данным ученых Санкт-петербурга с 2008 – 2012 год среди пациентов с диагнозом «пищевод Баретта аденокарцинома пищевода была выявлена лишь в 0,002% (2 случая на 985 пациентов) и редко наблюдается у людей до 55 лет и сопровождаются симптомами тревоги.

Список симптомов, являющихся основанием для направления на эндоскопическое исследование:

• возраст более 55 лет,
• желудочно-кишечное кровотечение,
• анемия,
• удушье,
• боль в груди,
• болезненность при пальпации абдоминальной области,
• прогрессирующую дисфагию,
• иктеричность склер,
• положительный тест на скрытую кровь в кале,
• анорексия,
• одинофагия (болезненное глотание),
• повторяющаяся рвота,
• ранее документированная пептическая язва,
• в анамнезе – операция на желудке или злокачественная опухоль,
• семейный анамнез по раку ЖКТ,
• необъяснимую потерю массы тела (более 10%),
• лимфаденопатия.

Аденокарцинома до 80% встречается у мужчин, поэтому женщинам без симптомов тревоги и которые отвечают на терапию, нет необходимости назначать эндоскопию.

Американское общество эндоскопистов показали, что от 10 до 40% проведенных эндоскопических исследований не привели к в дальнейшем к улучшению здоровья и качества жизни пациентов, назначены не по показаниям. Ошибки – назначение эндоскопии с типичными симптомами ГЭРБ и оценка течения пищевода Баретта.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Рекомендуемое обследование

Первое обследование Вы можете провести себе сами. Подумайте о Вашем самочувствии за прошедшую неделю и ответьте на вопросы «Опросника» для пациентов с проявлениями жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Проверьте себя!

Другие лабораторные и инструментальные обследования Вам назначит гастроэнтеролог:

• терапевтический  или альгинатный тест,
• эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопия — ЭГДС,
• рентгенологическое  исследование желудка,
• исследование секреции желудочного сока,
• лабораторные исследования крови.

Объем необходимого для уточнения диагноза обследования определяется индивидуально врачом!

Изменение стиля жизни

1. Отказаться от курения, которое снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и провоцирует изжогу.
2. Отказаться от ношения тесной одежды, поясов, бандажей и корсетов, физических упражнений, повышающих внутрибрюшное давление, подъемов тяжестей.
3. Спать с возвышенным плечевым поясом! Для достижения такого положения следует поднять головной конец кровати на 15-20 см. Это будет способствовать уменьшению забросов.
4. Спать в положении на левом боку.

Коррекция питания

Ограничения

1. Исключить алкогольные напитки, включая пиво, газированные напитки и минеральные воды, колы.
2. Избегать продуктов, вызывающих газообразование (бобовые, черный хлеб, большое количество овощей и фруктов).
3. Ограничить употребление
   — жирной пищи – сала, маргарина, гусиного и утиного жиров, сливок, жирной рыбы, жирных говядины, свинины, баранины, острых соусов, приправ, специй, кетчуп;
   — мучных изделий – макароны, сдобные булочки, торты, пирожные, шоколад.
4. Ограничить цитрусовые и кислые фруктовые соки, особенно на голодный желудок, можно употреблять их умеренно только в разведенном виде и после еды.
5. Ограничить кофе, крепкий чай.
6. При избыточной массе тела — плавное снижение массы тела.

Режим питания

В 90% случаев страдающий изжогой, возможно, легко справится с ней, только изменив режим питания. Вот пять правил, следуя которым Вы можете потушить «пожар» внутри себя.

1. Проанализируйте, какая пища вызывает у Вас изжогу или другие неприятные проявления ГЭРБ. Исключите её из рациона или употребляйте в середине приёма пищи.
2. Нельзя переедать. Через 1 час после застолья у любителей плотно поесть желудок, который не смог удерживать весь объем съеденной пищи, выталкивает часть пищи вместе с соляной кислотой и ферментами вверх, в пищевод. Тяжесть в животе, изжога неизбежны. Надо знать свою норму. Разумная разовая доза пищи составляет примерно столько, сколько вмещается в сложенные ковшиком ладошки.
3. После еды следует побыть в вертикальном положении 30-40 минут, походить, чтобы возможно быстрее эвакуировать съеденную пищу в нижние отделы желудочно-кишечного тракта. Как не тянет прилечь, не поддавайтесь пагубной привычке. И вечером, будь то ужин или «перекус», он должен кончаться не менее чем за 1.5-2 часа до сна. Кстати, иногда, чтобы снять приступ изжоги, достаточно встать и сделать несколько глотков чистой воды.
4. Очень важна очередность приема пищи. Прежде всего, надо в рот отправить хлеб (лучше зерновой), кашу, мясо, рыбу, молочные продукты, т.е. белковую пищу. Страдающие изжогой люди не должны начинать утро со стакана сока натощак, а обед и ужин – с салата или винегрета. Фруктовые и овощные блюда стимулируют желудочную секрецию, поэтому лучше их отложить ко второму блюду или десерту.
5. Понемногу и часто – такого режима питания должны придерживаться люди, страдающие изжогой. Интересно, что количество желудочного сока, ферментов, вырабатываемых нашим организмом за сутки, достигает 10 литров. Вспоминаю отчаявшегося телевизионщика, которому назначила дробное частое питание вместо ежедневного завтрака и обеда-ужина перед сном. Такой режим и использование так называемого «бутербродного питания с сыром, или мясом, или рыбой, и молочные продукты в течение дня решили его проблемы.

В разделе «Практика» ещё можете почитать о клинических наблюдениях.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Лекарственное лечение

Медикаментозные препараты назначает врач, учитывая индивидуальные особенности течения заболевания, клинических проявлений данных обследования.

Все применяемые препараты для лечения гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) можно разделить на 3 группы.

1. Антацидные препараты, которые быстро нейтрализуют соляную кислоту и желчь, продолжительность их действия невелика, и они используются как симптоматическое лечение: Гевискон (натриевая соль альгиновой кислоты из водорослей), Фосфалюгель, содержащий агар-агар, маалокс, фосфалюгель, ренни, ротор, викалин, гастал, магалфил. Однако многие антациды (то есть антагонисты кислоты) обладают существенным недостатком. Нейтрализуя кислоту, они делают реакцию в желудке щелочной. А это служит сигналом для выработки желудком новой порции соляной кислоты, и значит, нового приступа изжоги. Из-за «рикошетного» эффекта эти лекарства годятся для приема только здоровым людям, а не людям, страдающим рефлюкс-эзофагитом.
2. Прокинетики, предотвращающие обратный заброс и улучшающие эвакуацию еды из желудка, — Мотилиум, Церикал, Метаклопрамид, Мотилак. Эта группа может использоваться для курсового и поддерживающего лечения и при сочетании с желудочными проявлениями (распирание и переполнение желудка, тошнота, быстрое насыщение, тяжесть после еды). Длительно применять нельзя, особенно мужчинам.
3. Антисекреторные препараты: блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Ранитидин, Фамотидин, Низатидин) и Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (Омепразол, Лансопразол, Пантопразол, эзомепразол), которые обладают наиболее выраженным антисекреторным эффектом и являются препаратами выбора при ГЭРБ.

Фитотерапия и биологически активные добавки

Основная задача — защитить слизистую пищевода и желудка от воздействия агрессивных факторов — соляной кислоты и желчи. И здесь нельзя не вспомнить о замечательных растительных помощниках. Вот некоторые из них.

• Семена льна, обладающие обволакивающим, адсорбирующим, противовоспалительным действиями.

Способ приготовления настоя семян льна: смолоть семена в кофемолке, поместить в сухую банку. Берем 3 чайные ложки семян, помещаем в кружку и заливаем 200 мл горячей воды, размешать и оставить с вечера до утра, настой готов.

Прием: 1-2 глотка поучившегося «киселька» принимаем до и после еды – защита слизистой пищевода, предупредит изжогу; можно запивать настоем все таблетки, которые Вам прописал врач. Оставшийся настой выпить на ночь. Настой обладает мягким слабительным действием, богат ненасыщенными жирными кислотами Омега-3, полезен при атеросклерозе и коррекции липидного обмена.

• Для предотвращения изжоги весьма эффективны пектины (пищевые волокна), содержащиеся в яблочной кожуре. Сварив компот из яблок, обязательно протрите плоды вместе с кожурой и добавьте в компот, также полезно печеное яблоко
• Альгапект – биологически активная добавка (БАД), содержащая яблочный пектин и соль альгиновой кислоты из морских водорослей. Порошок разводят в трети стакана воды и выпивают за 30 минут до и после еды.
• Соли альгиновой кислоты (желирующая субстанция, полученная из морских водорослей) — альгинат К, альгинат Мg, в порошке, который разволится водой и принимается или после еды или на ночь по показаниям, длительно.

Профилактическое лечение

После купирования обострения ГЭРБ необходима поддерживающая терапия, которая должна обеспечить хорошее качество жизни, сохранить достигнутый результат лечения, предотвратить осложнения болезни.

1. Объем медикаментозной терапии определяет врач, исходя из индивидуальных особенностей течения болезни, эффективности применяемых препаратов. Как правило, используют препараты, которые оказались эффективными при лечении обострения. Врачом могут назначаться различные схемы приема лекарственных средств – это может быть постоянный прием, или «по требованию», или «терапии выходного дня», или короткие курсы.
2. Пациентам следует знать, что нежелательно принимать лекарства и травы, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера: папаверин, но-шпу, теофиллин, антидепрессанты, снотворные средства, нитраты, антагонисты кальция, мяту перечную или курчавую, нестероидные противовоспалительные средства.
3. Совершенно необходимым являются изменение стиля жизни, коррекция питания и режима питания, применение пищевых добавок и фитотерапия.

Хорошо зарекомендовали себя растительные смеси, составленные известным травником С.И. Михальченко из Владимирской области, вот одна из них:

Слоевище исландского мха, лист и цвет кипрея, корни алтея лекарственного и окопника, лист подорожника, трава сушеница, соцветия ромашки (все по 100 г).
Залив 1,5 ч. ложки смеси 0,5 л кипятка, настаивают сбор в термосе с вечера до утра.
Процедив, принимают настой за 1 ч до еды 2-3 раза в день по 150 мл.
Курс -10 дней, 2 дня перерыв и повтор, пока не кончится запас.

Профилактическое лечение — это наиболее эффективный и безопасный способ сохранить свое здоровье на многие годы.