Кислотозависимые заболевания, индивидуальные варианты антисекреторного эффекта различных групп ИПН

Кислотозависимые заболевания, к которым относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, гастропатии, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов), представляют собой хронические рецидивирующие заболевания, требующие часто длительного лечения с целью предупреждения обострений и осложнений заболевания, а также улучшения качества жизни пациентов.

В настоящее время достаточно хорошо разработаны стандарты лечения кислотозависимых состояний в период обострения, но ведение больных в период ремиссии и проведение лечебных мероприятий по принципам пролонгированного лечения или «по требованию», короткими курсами или в индивидуальном ритме с целью предотвращения рецидивов болезней требуют своего дальнейшего изучения и является важной практической задачей клинической гастроэнтерологии.

Амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения является тем местом, где осуществляется диспансерное наблюдение за больными, важнейшей задачей которого является своевременная их диагностика, лечение в период обострения и проведение профилактических мероприятий.

На основании методологических и научных данных возможно решение основной задачи поликлинического наблюдения больных с кислотозависимыми заболеваниями – предупреждение обострений и осложнений этих заболеваний, дифференцированного подхода к профилактической фармакотерапии и ее контролю, обоснованию рациональной терапии больных в фазу клинико-эндоскопической ремиссии

Активное наблюдение терапевтов является той организационной формой, которая позволяет осуществлять дифференцированную терапию и дать объективную оценку ее эффективности.

Знание индивидуальных сторон фармакокинетики лекарственных препаратов и их кислотоблокирующего эффекта создает основу для управляемой и контролируемой фармакотерапии больных с кислотозависимыми заболеваниями.

1.

Целью настоящего исследования явились:

• изучение индивидуальных вариантов продолжительности антисекреторного эффекта ИПН после окончания курса терапии у больных с кислотозависимыми состояниями,
• определение показаний к длительному приему ИПН в зависимости от особенностй течения заболевания заболеваний в индивдуальном ритме приема.

Основным, ведущим клиническим симптомом всех кислотозависимых состояний является изжога, обусловленная высокой секрецией желудочного содержимого, в связи с чем основу лечения в настоящее время составляют антисекреторные препараты – Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонного насоса.

Для оценки антисекреторной активности этих препаратов в настоящее время единственным объективным методом исследования является метод внутрижелудочной рН-метрии. В условиях стационара наиболее полную информацию о колебаниях внутрижелудочного рН дает 24-часовая рН-метрия.

Однако, эта методика весьма обременительна для пациентов и не выполнима в условиях поликлиники.

Как показали ранее проведенные исследования (Кованова Л.А., Меликова М.Ю.,1974), 15-минутная рН-метрия в базальных условиях не менее информативна, чем более длительное изучение внутрижелудочного рН, особенно исходно повышенного кислотообразования.

В поликлинике МЦ УД Президента РФ в 1997 году предложены и успешно применяются «парные» скрининг- рН — тесты для оценки антисекреторного действия основных групп препаратов (пирензепина, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонного насоса).

2.

Методика исследования:

В два смежных дня в течение 15 минут пациенту проводится внутирижелудочная рН-метрия 3-х или 5-канальными рН-зондами с регистрацией в системе «Гатроскан-5», фирмы «Исток», Россия.

В первый день – в базальных условиях, на следующий день – через 1-4 часа после приема кислотоблокирующего препарата. Выбор времени повторного исследования после приема препарата обусловлен фармакокинетикой препарата, достижением максимальной концентрации его в крови и продолжительностью действия разовой дозы. Исследование может быть проведено через 12-15 часов после приема при появлении клинических проявлений заболевания и прежде всего изжоги на фоне проводимой терапии, и через 1,2,3 и более суток после окончания курса лечения.

Сравнение результатов двух исследований позволяет:

• дать представление об эффективности антисекреторной активности препарата у конкретного пациента,
• позволяет выявить случаи первичной и вторичной (после долительного приема препарата) рефрактерности к используемым препаратам,
• уточнить необходимость применения 2-разового (в течение суток) приема препарата и оценки в этих случаях достаточности терапевтической дозы препарата,
• оценить сохранения эффекта антисекреторного действия препаратов по окончании терапевтического курса,что представляется важным для назначения индивидуального ритма и дозы препарата для поддерживающей терапии.

Таким образом, проведение скрининг-рН-тестов позволяет индивидуализировать схемы лечения как в период обострения заболеваний, так и пролонгированного лечения для поддержания клинико-эндоскопической ремиссии кислотозависимых состояний.

Скрининг-тесты хорошо переносятся пациентами, нередко вызывают самостоятельный интерес у пациентов и в случае положительного теста способствуют хорошему прихологическому принятию рекомендуемого лечения.

Материалы исследования

В данном сообщении представлены результаты обследования 81 пациента с эрозивной формой ГЭРБ, 56 пациентов с различными кислотозависимыми состояниями, которые получали современные ИПН – Омез, Париет, Нексиум, Омепразол, Ультоп, Омизак. Возраст пациентов был от 20 до75 лет. Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование. Внутрижелудочная рН-метрия проводилась 3 или 5-канальными рН-зондами с регистрацией в системе «Гастроскан»-5 (г. Фрязино). У всех больных до лечения в теле желудка регистрировалось непрерывное кислотовыделение максимального или субмаксимального уровня с различной степенью ощелачивания в антруме.

Кислотоблокирующий эффект чаще, независимо от вида ИПН, проявлялся через 50- 90 минут после приема препарата, статистически значимой разницы между кислотоблокирующим действием препаратов не получено и практически в течение первых суток у всех больных происходит определенный кислотоблокирующий эффект, время и выраженность которого возможно связаны с типом желудочной секреции у пациентов и применения оригинальных препаратов группы ИПН.

Для поддержания ремиссии заболеваний, предотвращения осложнений и обострений заболеваний определяющим фактором является продолжительность подавления желудочной секреции после окончания курса терапии, имея в виду длительный временной период рН более 4.

В связи с этим представляло интерес уточнить индивидуальную длительность сохраняющегося кислотоблокирующего эффекта в период клинико-эндоскопической ремиссии, для чего использовались скрининговые тесты, проводимые через 1, 2, 3 и более суток после прекращения приема препарата.

Проведенная внутрижелудочная рН-метрия через 1 сутки после прекращения лечения ИПН выявила сохраняющийся эффект препарата у 92% обследованных, через 2 суток — у 78 % пациентов, а через 3 суток кислоблокирующий эффект сохранялся у 58% .

Представляло интерес найти возможную зависимость между исходным уровнем базального рН и степенью подавления секреции ИПН. Для этого из указанных групп отобраны пациенты, у которых, независимо от используемого ИПН, отмечена та или иная степень блокады желудочного кислотовыделения через 3 часа после приема препарата. Условием отбора служила точная позиция рН-датчиков в антруме и теле желудка, уточненная рентгенологически или по безусловной разницы рН двух нижних датчиков.

Проведен анализ исходных рН-значений и рН после приема ИПН раздельно для зоны кислотовыделения (рН в теле желудка) и антральной зоны. рН антральной зоны, как было ранее показано в работах с одновременной аспирацией содержимого желудка, отражает в значительной степени объем кислого секрета, темп его выделения и обширность зоны кислотовыделения . Предварительные данные, полученные на малой выборке, обнаружившей слабую корреляционную зависимость блокирующего эффекта ИПН от исходного рН, однако, позволяет предположить, что большее влияние ИПН оказывают на объем кислого секрета, чем на пристеночный рН кислой зоны, возможно, указывает на неполное выключение всей зоны кислотовыделения и является одним из механизмов «неполного действия «препаратов. Иллюстрацией к возможной зависимости от исходного уровня желудочного кислотовыделения и степенью угнетения ИПН могут служить 2 наблюдения больных с неэрозированной ГЭРБ, когда при исходном непрерывном кислотовыделении в кислой зоне и полном ощелачивании в антруме, после окончания курса нексиума регистрировалась полная блокада кислотообразования, которая сохранялась через 2 недели по окончании курса

Полученные результаты позволяют индивидуализировать дозы и периодичность приема препаратов группы ИПН в дальнейшем, если требуется поддерживающая терапия. Практически у подавляющего числа больных сохраняется кислотоблокирующий эффект препаратов, но дальнейшее исследование показывает значительный разброс кислотоблокирующего эффекта как по препаратам, так индивидуально у каждого больного.

Выводы

1. Наличие первичной резистентности отдельных пациентов в каждой группе ИПН позволяет рекомендовать в амбулаторно-поликлинических условиях проведение коротких скрининговых тестов внутрижелудочной рН-метрии после однократного приема препарата перед выбором курсового лечения.
2. Изучение индивидуальных особенностей продолжительности кислотоблокирующего эффекта различных ИПН возможно назначение этих препаратов в индивидуальном ритме в лечении больных и при профилактической терапии (при эрозированной ГЭРБ. Часто рецидивирующей язвенной болезни, гастропатиях, обусловленных приемом НПВП).

Н. А. Бредихина, Л. А. Кованова