Хирургическое лечение ГЭРБ
Возможно ли хирургическое лечение ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)? Такой вопрос нередко задают на приеме пациенты, которые особенно часто страдают изжогами, постоянно принимают лекарственные антисекреторные препараты или страдают внепищеводными проявлениями болезни.
Хотя изжога, отрыжка кислым или горьким содержимым упоминались еще в трудах Авиценны, в 18-19 столетии появились термины «пептический эзофагит», «рефлюкс-эзофагит» и только в 20 веке были изучены анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода, было признано, что ГЭРБ является дискоординацией функции нижнего пищеводного сфинктера, и введен термин ГЭРБ. Только в 1997 году на съезде гастроэнтерологов ГЭРБ признали самостоятельным заболеванием. Можете почитать мою статью «Что надо знать о гастроэзофагельной рефлюксной болезни«.
В России распространенность ГЭРБ составляет от 18-46%, и у 60% отмечается изжога. ГЭРБ не влияет на продолжительность жизни, но значительно ухудшает качество жизни человека, особенно в период обострения заболевания. Медикаментозное лечение в 90-95% случаев является эффективным, тем не менее через 6 месяцев в 50% случаев наблюдается обострение заболевания, в течение года — в 80-100% случаев.
При лечении ГЭРБ традиционно рассматриваются три уровня:
- коррекция образа жизни и питания,
- медикаментозное лечение,
- хирургическое вмешательство.
Целью лечебных мероприятий при ГЭРБ является улучшение качества жизни пациента, купирование симптомов заболевания, лечение обострения эзофагита, предотвращение повторных обострений и осложнений болезни.
Вопрос о хирургическом лечении ГЭРБ остается обсуждаемым. До конца не определено место хирургии в лечении ГЭРБ. Но единственным методом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и устранить рефлюкс и его последствия, является антирефлюксная операция.
В настоящее время разработано до 40 методик антирефлюксного хирургического лечения ГЭРБ. Стандартная методика — лапароскопическая фундопликация по Nissen.
Вопрос о хирургическом лечении ГЭРБ обсуждается только после того, как исчерпаны все рекомендации по нормализации образа жизни, питания, лекарственной терапии, и они оказались недостаточно эффективными.
Хирургическое лечение ГЭРБ. Показания:
- Желание больного оперироваться в связи с отказом
- менять образ жизни,
- соблюдать режим питания,
- ежедневно применять препараты на протяжении длительного периода жизни из-за их дороговизны.
- Отсутствие эффекта от консервативного лечения или возникновение побочного действия применяемых лекарственных препаратов.
- Осложненные формы ГЭРБ:
- повторные кровотечения с хронической анемией,
- рубцовые сужения пищевода (стриктура пищевода),
- язвы пищевода,
- пищевод Баррета с изменениями слизистой оболочки пищевода с высокой степенью дисплазии. Это рассматривается как предраковое заболевание пищевода, требующее или больших доз антисекреторных препаратов, или оперативного лечения.
Внепищеводные осложнения ГЭРБ и показания к хирургическому лечению в настоящее время обсуждаются:
- частые повторные пневмонии (воспаления легких за счет заброса содержимого желудка в легкие),
- такие проявления, как кашель, ларингит, астма. Это многофакторные процессы, рефлюкс редко бывает единственной причиной. Антирефлюксная операция может быть выполнена только при доказанности сочетания проявлений ГЭРБ с внепищеводными проявлениями. И если коррекция голосовой нагрузки, аллергии, назначения антисекреторных препаратов даёт малый эффект.
Прежде чем направить пациента на оперативное лечение, необходимо обследование
- для определения показаний к хирургическому лечению,
- выявления противопоказаний к нему (сопутствующие заболевания),
- исключения риска возникновения послеоперационных осложнений.
Обследования включают в себя:
- 24-часовую рН-метрию пищевода. В ходе обследования выявляются патологические кислотные или щелочные (желчные) забросы из желудка и 12-перстной кишки в пищевод. Также устанавливается их продолжительность.
- Манометрию пищевода. Изучается перистальтика пищевода, внутрипищеводное давление верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторика грудного отдела пищевода. При отсутствии сокращения грудного отдела пищевода оперативное лечение противопоказано, т.к. предполагает возникновение послеоперационных осложнений в виде дисфагии.
Целью антирефлюксной операции является механическое восстановление анатомической целостности и функции пищеводно-желудочного перехода (кардии). Операция, её объем, недопущение послеоперационных осложнений зависят только от хирурга.
Следует отметить, что не у всех больных достигается положительный эффект при хирургическом лечении. Проведённое многоцентровое исследование показало, что на фоне приёма антиcекреторного препарата Нексиум наблюдается ремиссия ГЭРБ в 92%, а при хирургическом лечении – в 85%.
По данным разных авторов, эффективность операции в течение 3 лет наблюдается у 90% пациентов, через 7 лет – у 67%. После операции может наблюдаться:
- нарушение опорожнения желудка,
- вздутие живота вследствие повреждения блуждающего нерва во время операции,
- дисфагия,
- у части пациентов наблюдаются изжога, отрыжка.
Антирефлюксные операции могут привести к улучшению состояния пациента. Могут улучшить качество жизни. Но изменение образа жизни и питания, дозированные физические нагрузки, использование современных медикаментозных препаратов и эндоскопических методов лечения существенно снижают потребность в хирургическом лечении этих больных и делают убедительным и долгосрочным контроль над ГЭРБ.
